Formulaire de Coopération

1 Votre organisation

Qui est à l'origine de cette demande.

Nom complet de l'organisation *

Sigle (si applicable)

Type d'organisation *

Pays *

Ville / Région *

Adresse complète

Site web (si existant)

2 Personne de contact

Nom *

Prénom(s) *

Fonction / titre au sein de la structure *

Téléphone (avec indicatif pays) *

Adresse e-mail *

WhatsApp / autre moyen de contact rapide (facultatif)

3 Nature de la coopération souhaitée

Cochez une ou plusieurs options.

Jumelage entre organisations Appui technique / renforcement de capacités Appui financier / cofinancement Échange d'expérience ou de formation Projet ou activité conjointe Mise en réseau / plaidoyer commun

Autre (préciser)

4 Domaine(s) d'intérêt chez MUDEZI

Quel(s) axe(s) de nos activités votre proposition concerne-t-elle ?

Solidarité (décès, mariage, maladie...)

Projet communautaire

Économie locale (coopératives, AGR...) Coopération institutionnelle / partenariats

5 Votre proposition

Présentation brève de votre organisation *

Objectifs et motivation de la demande de partenariat *

Activités ou projet proposé (si déjà défini)

Durée envisagée du partenariat

Avez vous déjà une expérience de collaboration similaire ?

6 Documents à joindre

Formats acceptés : PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG — Taille max : 10 Mo par fichier.

Statuts ou document légal de reconnaissance

Aucun fichier choisi

Lettre d'intention / présentation de l'organisation

Aucun fichier choisi

Autres documents utiles

Aucun fichier choisi

7 Déclaration et signature

Je confirme l'exactitude des informations renseignées ci-dessus et manifeste l'intérêt de ma structure pour une coopération ou un jumelage avec la Mutuelle pour le Développement de Zinampleu (MUDEZI).

Je confirme être mandaté(e) par mon organisation pour soumettre cette demande de coopération à MUDEZI, et j'accepte d'être recontacté(e) à ce sujet. *

Fait à *

Le (date) *

Nom et prénom du représentant *

Qualité / titre

Signature du représentant *

Signez ici

Dessinez votre signature à la souris ou au doigt

Cachet de la structure (facultatif)

Apposez votre cachet ici

Dessinez ou laissez vide si non applicable

Une réponse du bureau exécutif vous parviendra sous 10 jours ouvrés.

Pour toute question sur cette demande Vous pouvez nous contacter par e-mail, téléphone ou via notre site web.

infos@mudezi.net www.mudezi.net +225 07 58 96 09 86